Health Insurance Glossary

The maximum payment the plan will pay for a covered health care service. Health care providers are permitted to charge other than this amount. A network provider agrees to accept the allowed amount as payment in full.

Максимальная сумма, которую план выплатит за покрываемую медицинскую услугу. Медицинские провайдеры могут взимать сумму, отличную от этой. Провайдеры в сети соглашаются принимать допустимую сумму как полную оплату.

A request that the health insurer or plan review a decision that denies a benefit or payment (either in whole or in part).

Запрос к страховой компании или плану пересмотреть решение об отказе в выплате или предоставлении льготы (полностью или частично).

When a provider invoices the member for the difference between the actual charge amount and the allowed amount. Participating network providers are not able to balance bill their patients since they have agreed to accept the allowed amount as payment in full. Providers are able to bill for cost sharing amounts, which is separate from balance billing.

Когда провайдер выставляет пациенту счет на разницу между фактической стоимостью услуги и допустимой суммой. Сетевые провайдеры не могут использовать дополнительное выставление счетов, так как они согласились принимать допустимую сумму как полную оплату. Провайдеры могут взимать суммы совместного участия, что отличается от дополнительного выставления счетов.

The dollar amount a provider establishes for services rendered.

Сумма в долларах, которую провайдер устанавливает за оказанные услуги.

A request for a benefit (including reimbursement of a health care expense) made by the member or their health care provider to the health insurer for items or services the member believes are covered.

Запрос в страховую компанию от пациента или его провайдера о возмещении расходов на медицинские услуги/предметы, которые, по их мнению, покрываются страховкой.

The member’s share of the costs of a covered health care service, calculated as a percentage (for example, 20%) of the allowed amount for the service.

Доля затрат пациента на покрываемую медицинскую услугу, рассчитываемая как процент (например, 20%) от допустимой суммы за услугу. Co-Insurance – оплата медицинской услуги %80-%20. Страховка платит %80, вы из своего кармана платите %20 (после того, как выплатите непокрываемый минимум, если таковой имеется на вашем плане)

A fixed amount paid for a covered health care service, usually when the member receives the service. The amount can vary by the type of covered health care service.

Или “Визит к врачу” варьируется от $0 до $100 (рассчитывается индивидуально, исходя из вашего дохода). Фиксированная сумма, которую пациент платит за покрываемую медицинскую услугу, обычно в момент ее получения. Сумма может варьироваться в зависимости от типа услуги.

The share of costs for services a plan covers that the member must pay out of their own pocket (sometimes called “out-of-pocket costs”). Some examples of cost sharing are copayments, deductibles, and coinsurance.

Доля затрат на услуги, покрываемые планом, которую пациент должен оплатить из своего кармана (иногда называется "собственные расходы").

Discounts that reduce the amount paid for certain services covered by an individual plan bought through the Marketplace, if income is below a certain level or the member belongs to a federally recognized group.

Скидки, уменьшающие сумму, которую пациент платит за определенные услуги, покрываемые индивидуальным планом, купленным через Marketplace, если доход ниже определенного уровня или пациент принадлежит к федеральной признанной группе.

Amount owed during a coverage period (usually one year) for covered health care services before the plan begins to pay. An overall deductible applies to all or almost all covered items and services. A plan may also have separate deductibles that apply to specific services.

Или сумма собственного участия. Сумма, которую пациент должен оплатить в течение периода покрытия (обычно один год) за покрываемые медицинские услуги, прежде чем страховая компания начнет покрывать медицинские расходы. Например, если ваш непокрываемый минимум 1000 долларов, то вы заплатите 1000 долларов, прежде чем ваш план начнет покрывать часть ваших расходов.
Непокрываемый минимум применяется ко всем или почти всем покрываемым страховкой услугам. План также может иметь отдельные непокрываемые минимумы для специфических услуг.

An illness, injury, symptom or condition severe enough to risk serious danger to the member’s health if they didn’t get medical attention right away.

Заболевание, травма, симптом или состояние, достаточно серьезное, чтобы представлять угрозу здоровью пациента, если он не получит медицинскую помощь немедленно.

Ambulance services for an emergency medical condition. Types of emergency medical transportation may include transportation by air, land, or sea.

Услуги скорой помощи при экстренном медицинском состоянии. Виды транспортировки могут включать перевозку по воздуху, земле или морю.

Services to check for an emergency medical condition and treatment to keep an emergency medical condition from getting worse.

Услуги по проверке наличия экстренного медицинского состояния и лечению для предотвращения ухудшения состояния в госпитале.

A statement from your insurer about coverage and payments.

Расширенное обьяснение от страховой компании о покрытии и платежах.

Health care services that the plan doesn’t cover.

Медицинские услуги, которые план не покрывает.

A method in which doctors and other health care providers are paid for each service performed. Examples of services include tests and office visits.

Метод, при котором врачи и другие медицинские провайдеры получают оплату за каждую оказанную услугу. Примеры услуг включают тесты и визиты к врачу.

A family deductible is typically higher than an individual deductible and is the combined total that all family members contribute before the insurance starts covering everyone. Most family plans have embedded deductibles, meaning that if an individual within the family meets their individual deductible, their benefits begin, even if the family deductible hasn’t been met yet.

Семейный непокрываемый минимум обычно выше индивидуального и представляет собой общую сумму, которую все члены семьи вносят, прежде чем страховка начнет покрывать всех. Большинство семейных планов имеют встроенные непокрываемые минимумы, что означает, что если один член семьи выплатит свой индивидуальный минимум, его льготы начнут действовать, даже если общий семейный непокрываемый минимум еще не выплачен.

A list of drugs the plan covers. A formulary may include the share of the cost for each drug. A plan may put drugs in different cost sharing levels or tiers.

Список лекарств, покрываемых планом. Формуляр может включать долю затрат на каждое лекарство. План может разделять лекарства на разные уровни или категории совместного участия.

A group health plan in which the employer or association purchases health insurance from a commercial insurer in order to provide coverage for its employees or association members.

Групповой план медицинского страхования, в котором работодатель или ассоциация покупает страховку у коммерческого страховщика для обеспечения покрытия своих сотрудников или членов ассоциации.

A plan requiring in-network care and referrals for specialists.

План, требующий использования провайдеров в сети и направления к специалистам.

Applies to a single person within a health insurance plan.

Применяется к одному человеку в рамках плана медицинского страхования.

The member’s share (for example, 20%) of the allowed amount for covered health care services. The share is usually lower for in-network covered services.

Доля пациента (например, 20%) от допустимой суммы за покрываемые медицинские услуги в сети. Обычно доля значительно ниже для услуг в сети.

A fixed amount (for example, $15) the member pays for covered health care services to providers who contract with their health insurance or plan. In-network copayments usually are less than out-of-network copayments.

Фиксированная сумма (например, 15 долларов), которую пациент платит за покрываемые медицинские услуги провайдерам, заключившим контракт с его страховкой или планом. Доплаты в сети обычно ниже, чем вне сети.

A marketplace for health insurance where individuals, families, and small businesses can learn about their plan options; compare plans based on costs, benefits, and other important features; apply for and receive financial help with premiums and cost sharing based on income; and choose a plan and enroll in coverage.

Рынок медицинского страхования, где физические лица, семьи и малые предприятия могут узнать о вариантах планов, сравнить их по стоимости, льготам и другим важным характеристикам, подать заявку на финансовую помощь с премиями и совместным участием в зависимости от дохода, а также выбрать и зарегистрироваться в плане.

Yearly amount the federal government sets as the most each individual or family can be required to pay in cost sharing during the plan year for covered, in-network services.
Applies to most types of health plans and insurance. This amount may be higher than the out-of-pocket limits stated for a member’s plan.

Годовая сумма, установленная федеральным правительством как максимум, который каждый человек или семья могут быть обязаны выплатить в рамках совместного участия за покрываемые услуги в сети в течение года плана. Применяется к большинству типов планов и страхования. Эта сумма может быть выше, чем лимиты собственных расходов, указанные в плане пациента. После того, как вся сумма истрачена, медицинское обслуживание покрывается вашим планом страхования на 100%.

Describes health care services or supplies needed to prevent, diagnose, or treat an illness, injury, condition, disease, or its symptoms, including habilitation, and that meet accepted standards of medicine.

Описывает медицинские услуги или материалы, необходимые для предотвращения, диагностики или лечения заболевания, травмы, состояния, болезни или их симптомов, включая реабилитацию, и соответствующие принятым стандартам медицины.

he facilities, providers, and suppliers the health insurer or plan has contracted with to provide health care services.

Учреждения, провайдеры и медицинские учреждения, с которыми страховая компания или план заключили контракт на предоставление медицинских услуг.

A provider who has a contract with a health insurer or plan who has agreed to provide services to members of a plan. Members will pay less if they see a provider in the network. Also called “preferred provider” or “participating provider.”

Провайдер, заключивший контракт со страховой компанией или планом на предоставление услуг пациентам плана. Пациенты платят меньше, если обращаются к провайдеру в сети. Также называется "предпочитаемый провайдер" или "участвующий провайдер".

The time of year when individuals can enroll or make changes to their health insurance plan.

Время года, когда люди могут зарегистрироваться или внести изменения в свой план медицинского страхования.

The member’s share (for example, 40%) of the allowed amount for covered health care services to providers who don’t contract with the health insurance or plan. Out-of- network coinsurance usually costs more than in-network coinsurance.

Доля пациента (например, 40%) от допустимой суммы за покрываемые медицинские услуги провайдерам, не заключившим контракт со страховкой или планом. Совместное страхование вне сети обычно дороже, чем в сети.

A fixed amount (for example, $30) the member pays for covered health care services from providers who do not contract with their health insurance or plan. Out-of-network copayments usually are more than in-network copayments.

Фиксированная сумма (например, 30 долларов), которую пациент платит за покрываемые медицинские услуги у провайдеров, не заключивших контракт со страховкой или планом. Доплаты вне сети обычно гораздо выше, чем в сети.

A provider who doesn’t have a contract with the plan to provide services. If your plan covers out-of-network services, you’ll usually pay more to see an out-of-network provider than a preferred provider. The policy will explain what those costs may be. May also be called “non-preferred” or “non-participating” instead of “out-of-network provider.”

Провайдер, не имеющий контракта с планом на предоставление услуг. Если план покрывает услуги вне сети, пациент обычно платит больше за обращение к провайдеру вне сети, чем к предпочитаемому провайдеру. Полис объяснит, какие могут быть эти расходы. Может также называться "не предпочитаемый" или "не участвующий" вместо "провайдер вне сети".

Third-party administrators for prescription drug programs for health plans. Their roles include negotiating discounts and rebates with drug manufacturers, developing and maintaining drug formularies, developing and managing pharmacy networks, examining claims, and other functions.

Третьи стороны, управляющие программами рецептурных лекарств для планов медицинского страхования. Их функции включают переговоры о скидках и возвратах с производителями лекарств, разработку и управление формулярами, создание и управление аптечными сетями, рассмотрение заявлений и другие задачи.

Health care services a licensed medical physician, including an M.D. (Medical Doctor) or D.O. (Doctor of Osteopathic Medicine), provides or coordinates.

Медицинские услуги, предоставляемые или координируемые лицензированным врачом, включая M.D. (доктора медицины) или D.O. (доктора остеопатической медицины).

Health coverage issued to the member directly (individual plan) or through an employer, union, or other group sponsor (employer group plan) that provides coverage for certain health care costs. Also called health insurance plan, policy, health insurance policy, or health insurance.

Медицинское покрытие, выданное пациенту напрямую (индивидуальный план) или через работодателя, профсоюз или другого спонсора группы (групповой план работодателя), которое обеспечивает покрытие определенных затрат на здравоохранение. Также называется план медицинского страхования, полис, страховой полис или медицинская страховка.

A plan that gives you the flexibility to choose your care provider, keeping costs low when using in-network doctors and hospitals.

План, предоставляющий гибкость выбора провайдера медицинских услуг, сохраняя низкие затраты при использовании врачей и больниц в сети.

A plan with flexibility to see out-of-network providers at higher cost without needing referrals.

План с гибкостью обращения к провайдерам за более высокую плату без необходимости направлений от терапевта.

A decision by the health insurer or plan that a health care service, treatment plan, prescription drug or durable medical equipment (DME) is medically necessary. Sometimes called preauthorization, prior approval, or precertification. The health insurance or plan may require prior authorization for certain services before the member receives them, except in an emergency.

Решение страховой компании или плана о том, что медицинская услуга, план лечения, рецептурное лекарство или медицинское оборудование длительного пользования (DME) являются медицински необходимыми. Иногда называется предварительное одобрение или предварительная сертификация. Страховка или план могут требовать предварительного разрешения для определенных услуг перед их получением, кроме случаев экстренной помощи.

The amount that must be paid for the health insurance per month.

Сумма, которую необходимо платить за медицинскую страховку каждый месяц.

Financial help that lowers the member’s taxes to help them pay for private health insurance, if the health insurance is purchased through the Marketplace and the member’s income is below a certain level. Above the income thresholds, the individual’s premium is limited to a percentage of income.

Финансовая помощь, снижающая налоги пациента, чтобы помочь ему оплатить частную медицинскую страховку, если страховка куплена через Marketplace и доход ниже определенного уровня. При превышении порога дохода премия ограничивается процентом от дохода.

Coverage under a plan that helps pay for prescription drugs. If the plan’s formulary uses “tiers” (levels), prescription drugs are grouped together by type or cost. The amount paid in cost sharing will be different for each “tier” of covered prescription drugs.

Покрытие в рамках плана, помогающее оплатить рецептурные лекарства. Если формуляр плана использует "уровни" (tiers), лекарства группируются по типу или стоимости. Сумма совместного участия будет различаться для каждого "уровня" покрываемых рецептурных лекарств.

Routine health care, including screenings, check-ups, and patient counseling, to prevent or discover illness, disease, or other health problems.

Регулярная медицинская помощь, включая обследования, проверки и консультации, для предотвращения или выявления болезней, заболеваний или других проблем со здоровьем.

A health care professional, including an M.D., Doctor of Osteopathic Medicine, Physician Assistant, or Nurse Practitioner who provides or coordinates health care services for the member.

Медицинский специалист, включая M.D., доктора остеопатической медицины, помощника врача или практикующего медсестру, который предоставляет или координирует медицинские услуги для пациента.

An individual or facility that provides health care services. Some examples of a provider include a doctor, nurse, chiropractor, physician assistant, hospital, surgical center, skilled nursing facility, or rehabilitation center.

Лицо или учреждение, предоставляющее медицинские услуги. Примеры провайдеров: врач, медсестра, хиропрактик, помощник врача, больница, хирургический центр, учреждение квалифицированного ухода или реабилитационный центр.

A significant change in life circumstances (e.g., marriage, birth, job loss), that allows you to enroll in health insurance outside the open enrollment period.

Значительное изменение в жизненных обстоятельствах (например, брак, рождение ребенка, потеря работы), которое позволяет зарегистрироваться в медицинском страховании вне периода открытой регистрации.

A written order from your primary care doctor to see a specialist, required by some insurance plans.

Письменное указание от врача первичной помощи на посещение специалиста, требуемое некоторыми страховыми планами.

Preventive care that includes tests or exams to detect the presence of something, usually performed when the member has no symptoms, signs, or prevailing medical history of a disease or condition.

Профилактическая помощь, включающая тесты или обследования для выявления наличия чего-либо, обычно проводимая, когда у пациента нет симптомов, признаков или медицинской истории заболевания или состояния.

A health plan, also known as a self-funded plan, offered by an employer or association in which the employer or association takes on the risk involved with providing coverage, instead of purchasing coverage from an insurance company.

План медицинского страхования, также известный как самофинансируемый план, предлагаемый работодателем или ассоциацией, где работодатель или ассоциация берет на себя риск, связанный с предоставлением покрытия, вместо покупки покрытия у страховой компании.

A provider focusing on a specific area of medicine or a group of patients to diagnose, manage, prevent, or treat certain types of symptoms and conditions.

Провайдер, специализирующийся на конкретной области медицины или группе пациентов для диагностики, управления, предотвращения или лечения определенных симптомов и состояний. Например, кардиолог, гинеколог.

A type of prescription drug that requires special handling or ongoing monitoring and assessment by a health care professional, or is relatively difficult to dispense. Generally, specialty drugs are the most expensive drugs on a formulary.

Тип рецептурного лекарства, требующий особого обращения, постоянного мониторинга и оценки медицинским специалистом или сложного распределения. Обычно это самые дорогие лекарства в формуляре.

The time outside the Open Enrollment Period when individuals can enroll in a health insurance plan. This period is triggered by a Qualifying Life Event (QLE).

Время вне периода открытой регистрации, когда люди могут получить медицинскую страховку. Этот период запускается квалифицирующим жизненным событием (QLE).

Care for an illness, injury, or condition serious enough that a reasonable person would seek care right away, but not so severe as to require emergency room care.

Это фельдшерский медицинский пункт. Там вам окажут неотложную помощь , в связи с травмой или состоянием, достаточно серьезным, чтобы человек немедленно обратился за помощью, но не настолько тяжелым, чтобы требовалась помощь в отделении скорой помощи (в госпитале).